渋谷三田会

入会案内

下記内容をメールにて toshiro1964@yahoo.co.jp まで、件名；渋谷三田会入会申込としてお送りいただき、入会金2000円を下記口座に振込をお願いします。
または、添付ファイルを印刷して、表記中の事務局までFAX願います。

三田会入会申込書 入会申込.pdf

氏名:
自宅住所:
連絡先電話:
fax:
連絡用Email:
卒業年度:
学部:
会社名:

振込口座：みずほ銀行　渋谷中央支店　普通預金　口座番号1098463　口座名義 [渋谷三田会]

（名簿記載不都合部分は項目名にＸ印を付けてください。）